往診問診票

  実施日     年  月  日
氏名
 

 
年齢    歳
 
生年月日    年  月  日
 
住所
 

 
TEL
 

 
1.世帯形態
1.独り暮らし            4.その他(       )
2.高齢者夫婦のみ
3.子供他若年者と同居
2.記 憶
1.短期記憶に障害がある(ちょっと前のことが覚えられない)
2.長期記憶に障害がある(昔のことが思い出せない)
3.口腔ケアに支障のある記憶障害はない
 
3.聴、視覚、コミュニケーション障害
1.コミュニケーションに障害をもたらす聴覚障害あり
2.視覚に問題あり
3.聴覚障害以外の理由にて、コミュニケーションがとれない
4.問題なし
 
4.身体状況
      


 
0.自立している
1.部分的な介助を必要とする
2.ほとんど介助する
3.全介助
4.過去7日間動作をしていない




 
 1.ベット上での移動
 2.車椅子への移動
 3.歩 行
 4.着 衣
 5.食 事
 6.歯磨きの習慣
 7.歯磨きの動作
 8.うがい
 9.義歯の着脱
10.義歯の清掃





































 
5.基礎疾患(要介護の原因となっているものから記入して下さい)
 1  
 2  
 3  
 4  
6.現在の全身状態
 1.安定
 2.安定しているが、状態の変動がありうる
 3.医師、または看護婦の監視が必要な状態
7.主な介護者
 1.家族
 2.訪問看護婦、ホームヘルパー
 3.施設職員
 4.その他(                   )
8.介護状態
 1.24時間いつでも介護が受けられる状態である
 2.十分とは言えないが、必要な介護は受けられる
 3.最低限の介護は受けられる
 4.介護に期待はできない
9.服用薬剤(注射、点滴を含む)
 1.血液抗凝固系剤          7.抗パーキソン薬
 2.血圧降下剤            8.麻薬
 3.抗菌剤              9.向神経薬剤
 4.向精神薬            10.義歯安定剤(接着剤)
 5.抗真菌剤            11.その他(         )
 6.抗癌剤
10.口腔疾患
 1.虫歯または腫れている歯肉がある
 2.口臭がするまたは、口腔内が乾燥している
 3.ゆれている歯があるまたは、相手のない歯がある
 4.舌、歯肉、頬粘膜に白苔がある
 5.口腔周囲を触ると痛がる
 6.歯石が付着している
 7.問題なし
11.歯科検診
  過去3ヶ月以内に歯科医師による検診を
 1.受けた        2.受けていない
 





































 
12.食物摂取状況
 1.食べ物の認知が出来ない
 2.口腔へ食物が運べない、または取り込みが出来ない
 3.きざみ食、またはミキサー食である
 4.歯がないところがあり、かつ義歯を使用していない
 5.飲み込むことが出来ない
 6.食事中にせき込むことが頻発する
 7.経管栄養
 8.上記に該当なし
主治医の連絡先