往診申込書   年  月  日   氏名         男・女    歳  生年月日 明・大・昭  年  月  日   住所                        電話   予 診 表

どうなさいましたか








 
1.むし歯がある
     痛みはない
     痛みがある
2.つめたもの、かぶせたもの、さし歯がとれた
3.入れ歯の具合が悪い
     こわれた、痛い、かめない
4.歯ぐきがおかしい
      歯ぐきから血が出ている
      歯ぐきがはれて痛い
5.その他
それはどこですか


 
 
  右上奥歯  上前歯   左上奥歯
  右下奥歯   下前歯   左下奥歯
 
いつ頃からですか
 
     日前から
     ヶ月前から
口腔内清掃状態


 
1.口臭   あり、なし
2.歯垢   良、普通、不良
3.歯石   −、+、
4.その他
申込者は 1.本人    2.家族    3.その他
食事は
食事様式
食事内容
嚥下反射
嘔吐反射
うがいは
吐き出し
1.できる    2.できない
1.自力     2.部分介助    3.全面介助
1.普通食    2.軟食      3.流動食
1.あり     2.なし
1.あり(強、弱)2.なし
1.できる    2.できない
1.できる    2.できない
行動状況

 
1.寝たきり   (寝たきりになった時期、 年  月)
2.寝たり起きたり(座位できる時間      分程度)
3.移動、動作状況
現在の状態

 


 
既往歴

 


 
主治医(有・無)

 
 医療機関名              電話
 主治医名
 住所

                               署名          印